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안녕하세요.언제나 고객의 마음을 먼저 생각하는 이왕우 행정사입니다.
오늘은 행정기관의 요양급여비용 조정처분 취소청구 재결례를 살펴보도록 하겠습니다.
사 건 명 : 요양급여비용 조정처분 취소청구
재 결 결 과 : 인용
| 이 유 |
| 1. 사건개요 및 처분경위 |
| 청구인은 쟁외 ○○○(○○세/여)(이하 “쟁외인” 이라 함)에게 기타 명시된 추간판전위 등의 상병으로 검사를 시행하고 피청구인에게 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 1×1, 다245바(1) 일반전산화단층영상진단-척추-조영제를사용하지않는경우 [영상의학과전문의판독] 1×2, 다2절주4 영상저장및전송시스템(FULL PACS)이용(특수영상)-상급종합병원 1×2 등을 청구하였다. 피청구인은 쟁외인의 다245바(1) 일반전산화단층영상진단-척추-조영제를사용하지않는경우 [영상의학과전문의판독] 1×1, 다2절주4 영상저장및전송시스템(FULL PACS)이용(특수영상)-상급종합병원 1×1(이하 “척추 CT 등”이라 함)에 대해 국민건강보험법 등 관계법령 등에 근거하여 요양급여비용 119,820원을 감액 조정하였다. 이에 대하여 청구인은 피청구인의 2015.12.9. 이의신청결정 통보에 대해 국민건강보험법 제88조에 따라 2016.1.7. 심판청구를 제기하였다. 청구인은 쟁외인에 대하여 HTN 있는 자로, 두달 전부터 back pain 있다가 일주일 전부터 심해지는 LBP, LLP로 MRI 시행 후 HLD L4/5 Lt 소견으로 수술적 치료위해 입원하였고 2013.9.11. 요추 추간판 제거술을 받았다. 수술 후에도 지속되는 등, 허리, 다리 통증호소 및 ambulation 시 Lt. lateral thigh pain으로 쟁외인의 신경증상에 대한 수술부위의 척추경 나사못의 위치 변경이나 Cage 의 움직임과 신경압박 소견이 의심되어 CT 검사를 시행하였으므로 이를 감액 조정함은 부당하다고 주장하나, 피청구인은 수술 후 새로운 증상이나 신경학적 이상소견이 확인되지 않으므로 수술 후 척추 CT를 인정해야할 타당한 근거가 없으므로 척추 CT 등을 감액 조정함은 정당하다고 주장한다. |
| 2. 관계법령 |
| 가. 국민건강보험법 제41조 나. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항 [별표1] 다. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2012-119호, 2012.10.1. 시행) |
| 3. 이 사건 처분의 위법·부당여부 및 판단 |
| 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 별표1 요양급여의 적용기준 및 방법에서 요양급여는 정확한 진단을 토대로 하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하고, 경제적으로 비용·효과적인 방법으로 행하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니 된다고 규정하고 있다. 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2012-119호, 2012.10.1. 시행)에서 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준에 대하여, < 일반기준 > 1. 악성종양과 감별을 요하는 종괴성질환(양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종, 농양 등)의 진단, 감별진단 2. 악성종양의 병기 결정 및 추적검사 3. 급성외상(뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추 등) 4. 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때 5. 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우 (뇌,안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부) 6. 대동맥질환, 동맥류(중략) <척추 spine CT> 1. 척수의 염증성, 기생충 질환 2. 합당한 증상 또는 신경학적 증상이 있는 추간판탈출증, 척추강협착증, 퇴행성질환, 추간반 팽윤증 등의 진단 및 감별진단 <기 타> 위 항목에 포함되지 않는 질환들 중 진료담당의사의 진단 및 치료방향 설정을 위해 부득이 촬영했을 때는 합당한 관련 자료와 소견서를 첨부하여 촬영의 필요성이 인정된 경우”라고 규정하였다. 청구인이 제출한 진료기록부 등을 검토한 결과, 쟁외인은 두달 전부터 back pain있어 보존적 치료 시행하였으나, 효과 없이 일주일 전부터 심해지는 LBP, LLP로 시행한 MRI상 HLD L4/5 Lt. 소견으로 수술 위해 2013.9.10.부터 12일간 청구인병원에 입원한 자로 9.10. 척추 CT를 시행하고 HLD L4/5 left ruptured 진단하에 9.11. “PHL left L4 and discectomy L4/5 left”를 시행한 사실이 확인된다. 또한, 쟁외인은 9.11. 척추 수술을 시행한 후 경과관찰 중 9.17. 경과기록지상 “wound clear. ambulation 시 Lt lateral thigh pain으로 CT f/u 하기로 함(생략)”이라고 기록한 후 9.17. 척추 CT를 촬영한 사실이 확인된다. 한편, 피청구인은 이러한 기록 등을 토대로 수술 후 새로운 증상이나 신경학적 이상소견이 확인되지 않으므로 척추 CT 등을 감액 조정함이 타당하다고 주장하나, 쟁외인의 경우 9.11. 척추 수술 후 경과관찰 도중 수술 후 6일째인 9.17.에 좌측 허벅지 통증으로 CT를 촬영한 것으로 수술 직후 일률적으로 촬영한 척추 CT와는 다르다고 판단된다. 따라서 수술 후 6일째 발생한 좌측 허벅지 통증 증상은 신경학적 이상소견이라고 할 수 있으며, 신경학적 증상이 있는 추간판탈출증, 척추강협착증, 퇴행성질환, 추간반 팽윤증 등의 진단 및 감별진단 및 진료담당의사의 진단 및 치료방향 설정을 위해 부득이 촬영하였다고 판단되므로 동사례는 인정함이 타당하다고 판단된다. 따라서 위에서 확인되는 사실과 관계법령 등을 종합하여 볼 때, 피청구인이 쟁외인의 척추 CT 등을 불인정하고 이에 대한 요양급여비용 119,820원을 감액 조정한 처분은 위법하므로 이를 취소함이 타당하다 할 것이다. |
| 4. 결론 |
| 그렇다면, 청구인의 이 사건 청구는 이유 있다 할 것이므로 주문과 같이 결정한다. |
출처: 국민권익위원회
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